《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》政策解读

日期：2024-07-23    来源：国家医疗保障局

为做好按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的落地实施，国家医保局近日印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下。

一、《通知》出台的背景

为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出建立管用高效的支付机制的要求，国家医保局积极推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。

二、《通知》的主要内容

《通知》主要包括三部分内容。

（一）新版分组落地执行，规范各地分组。一是要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。在确保DRG核心分组和DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可结合实际调整本地细分组和病种。二是用足用好现有政策安排，赋能医疗机构，用好特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。三是重视培训工作，要分级分类开展培训，重点对象是医保部门实际参与支付方式改革的同志以及医疗机构分管负责同志、医保办同志，使相关参与方了解DRG/DIP支付方式改革，共同为完善改革出力。

（二）提升结算清算水平，减轻医疗机构资金压力。一是要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要认真组织开展月结算工作，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。二是定期向医疗机构反馈入组、结算信息。同时，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力，各地可根据基金结余情况向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜。三是全面清理应付未付费用，今年9月底前对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金开展全面清理。探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴。

（三）加强改革协同，做到公开透明。一是要合理编制医保基金支出预算，将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式，从源头上给支付方式做足“蛋糕”。二是注重来自临床一线的意见，强化支付方式意见的收集反馈，建立了专门邮箱，直面临床，收集医疗机构、一线医务人员的意见建议，为规范管理、完善分组提供支持。三是健全谈判协商机制，支付核心要素要由医疗机构、（学）协会和医保部门等共同协商确定。建立医保数据工作组，由不同级别、类型医疗机构代表组成，配合医保部门及时通报医保基金运行方面的情况。

下一步国家医保局将会同有关部门，指导地方落实《通知》要求，做好支付方式改革相关工作。

附件：1.按病组（DRG）付费2.0版分组方案介绍

2.按病种分值（DIP）付费2.0版病种库介绍

附加知识阅读：DRG和DIP的区别

一、DRG和DIP相似点

1、覆盖的范围

主要包含：全市城镇职工和城乡居民的普通住院，实际发生的住院医疗费用应由基本医疗保险统筹基金支付部分。

不包含：补充医疗保险（大病保险）基金、公务员医疗补助基金、厅级干部基金、离休干部基金、伤残军人基金、建国前老工人、建国初期老干部、医疗救助、个人账户、门诊特殊疾病、居民门诊统筹

可能包含：探索将门诊特殊疾病第三类（视同住院）、日间手术、精神病等按床日付费纳入DRG点数法付费

2、数据来源

主要是医保结算清单，目前诊断编码和手术编码采用医保2.0编码。

3、付费标准测算

付费标准计算基本一致，DIP大多采用点数法，DRG有的地市采用权重费率法，有的地方采取点数法，本质上区别不大。

付费原则：以收定制，收支平衡，略有结余。

二、DRG和DIP的不同点

1、分组概念

DRG（Diagnosis-Related Groups）: 是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似， 且资源消耗相近的病例组合。即根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。是一个分组工具。

DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet): 利用全量数据客观还原临床病种的情况，按照特定的“诊断” + “治疗方式”将病例进行自然聚类，归入同一病种分组单元的病例临床过程同质、资源消耗相近，具备可比基础。是一个分组工具。

2、分组依据

DRG：主要依赖于临床医学规则。

DIP：偏向于依赖真实样本数据聚类

3、分组要素

DRG：主要诊断+主要手术+MCC/CC+个体特征（1.2版本中增加了其他诊断和手术）

DIP：主要诊断亚目+手术/操作组合+严重程度分型+个体特征

4、组数

DRG：国家医保CHS-DRG（1.0）分组方案，共有376个ARDG组，618个疾病诊断相关分组，其中229个外科手术操作组，26个非手术室操作组及363个内科诊断组；国家医保CHS-DRG（1.1）分组方案，共有376个ARDG组，628个疾病诊断相关分组，其中235个外科手术操作组，34个非手术室操作组及359个内科诊断组；国家医保CHS-DRG（1.2）分组方案，共有409个ARDG组，634个疾病诊断相关分组，其中255个外科手术操作组，54个非手术室操作组及325个内科诊断组；

DIP：核心病种+综合病种，1-2万组

5、总组数

DRG：全量的总组数事先能够确定，相对稳定。

DIP： 全量的总组数根据样本数据动态调整，容易产生变化。

6、技术规范

DRG：分组技术规范完善，有完善的疾病严重程度评价方案。细分组方案经历了CHS-DRG1.0、1.1、1.2三个版本，根据各个试点城市的反馈，持续优化完善。

DIP：设计了疾病严重程度辅助目录，目前没有统一的标准，各地市标准不统一，未形成统一的经验。目前DIP目录仍然使用1.0版本。

原链接：

《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》 政策解读